ANATÓMICA DE LA MAMA

Las mamas son anexos cutáneos situados en la cara anterior del tórax, una a cada lado del esternón. Se extienden aproximadamente desde la segunda a la sexta costilla y desde la línea paraesternal hasta la axilar anterior. Su tamaño y morfología es muy variable, generalmente presentan una forma ovalada con diferentes grados de inclinación según la edad y constitución física de la mujer. La base de la mama es de forma muy variable, pero generalmente se pueden diferencias 3 tipos: Mama de base Plana, Redonda y en forma de Pera. Además es importante considerar la relación entre la base de una mama y la otra, fundamentalmente en lo que respecta a los resultados estéticos de la cirugía. 

En la parte más anterior de la mama, se localiza un área de hiperpigmentación cutánea en la cual suelen encontrar numerosas glándulas sebáceas que ayudan en la lubricación durante la lactancia (tubérculos de Morgagni), así como hacia la periferia delimitando el área correspondiente a la areola, se pueden encontrar algunas prominencias de folículos pilosos y glándulas sudoríparas denominadas tubérculos de Montgomery. En el centro de la areola se encuentra una prominencia eréctil denominada pezón, en el cual desembocan los conductos galactóforos en orificios independientes. Se pueden identificar tantos orificios como lóbulos mamarios existan. El complejo areola pezón tiene un papel fundamental en la lactancia materna y como órgano sexual secundario, por su abundante inervación y fibras musculares que lo convierten en un punto erógeno muy importante.

Los senos lactíferos son dilataciones de los conductos galactóforos que se encuentran por debajo del pezón, y que representan depósitos de leche materna que son vaciados por la succión del pezón. El resto de la piel que recubre la mama es delgada y desliza suavemente sobre los tejidos profundos, puede tener folículos pilosos muy pequeños que producen un vello muy fino y de color claro. Por lo demás no se diferencia en nada del resto de la piel.

El tamaño de la mama es muy variable, y depende no solo de la cantidad de tejido mamario que tiende a ser más constante entre una mujer y otra, sino también por la acumulación  de grasa que se produce desde la pubertad. Durante el embarazo y la lactancia, la turgencia de la mama de debe a la plenificación de los alvéolos y conductos mamarios. Aproximadamente en el 80% de las mujeres las mamas tienen un volumen entre 200 y 450ml, pero este volumen varia desde las mamas hipotróficas (<200ml) hasta las mamas hipertróficas (>450ml). Además, al igual que otros tejidos femeninos como el endometrio, la mama varia su tamaño según la etapa del ciclo menstrual.En la etapa folicular del ciclo los lobulillos están poco estimulados pero luego de la ovulación, las variaciones en la cantidad de estrógeno y progesterona, produce la proliferación de los acinos, con edema del estroma lobulillar lo que produce aumento de la turgencia, aumento del tamaño y una sensación de peso por parte de la mujer.

A pesar de las variaciones en el tamaño de la glándula, el surco submamario se mantiene a la misma altura, por lo que su profundidad varia ampliamente según el nivel de descenso mamario, generalmente como consecuencia del peso de la glándula y la edad, hasta la presencia de las llamadas mamas péndulas.

La mayor parte de las mujeres tienen una mama un poco más grande que la otra, pero generalmente sin importancia estética ni patológica. Lo que si es importante son los cambios en el tamaño de una de las mamas, que en determinadas circunstancias podría representar alguna enfermedad.

Todo el tejido mamario se encuentra contenido dentro de una “bolsa” muy delgada de  tejido conectivo denominada fascia superficial. A partir de esta fascia se  proyectan unas crestas de tejido fibroso denominadas crestas de Duret, las cuales a su vez se proyectan mediante delgados tabiques que transcurren paralelos ente si hasta unirse a la piel. Estos tabiques se denominan ligamentos de Cooper, hacen las veces de estructuras de sostén y dividen la grasa subcutánea constituyendo fosas adiposas de gran importancia clínica y diagnóstica, ya que son claramente visibles en las mamografías y el ultrasonido mamario. Entre los ligamentos se encuentra gran cantidad de tejido adiposo que dificulta su identificación durante una intervención quirúrgica. Se forma así un espacio lleno de tejido adiposo entre la piel y la glándula, y a través del cual transcurren los ligamentos, que en realidad no representan ningún obstáculo, permitiendo la disección anterior de la glándula mamaria. Por debajo de la areola y el pezón no hay tejido adiposo y la glándula se encuentra en contacto directo son la piel.

Hacia la parte posterior se encuentra una estructura serosa denominada bolsa serosa de Chassaignac, que separa la mama de la pared del tórax y representa un punto de deslizamiento con la fascia del pectoral mayor. Es a través de esta zona donde se puede encontrar el plano posterior de disección, aunque su identificación no es posible en todos los casos, ya que suele estar sustituida por tejido adiposo, el cual se encuentra separando la glándula del pectoral, sin constituir fosas adiposas como ocurre en la parte anterior de la mama.

Para su estudio clínico, la mama se divide en cuadrantes, mediante el trazo imaginario de dos líneas perpendiculares. Una horizontal y otra vertical que cruzan a nivel del pezón, formando cuatro cuadrantes que se denominan de la siguiente manera: 1) Supero-externo, 2) Supero-interno, 3) Infero-externo, e 4) Infero-interno. La distribución del tejido mamario en estos cuadrantes es irregular, ya que generalmente la mayor proporción se encuentra en el cuadrante supero-externo (CSE), donde constituye una prolongación en dirección a la axila denominada cola de Spence. Esta es la razón anatómica por la cual se presentan lesiones mamarias con mayor frecuencia en este cuadrante.

 Irrigación de la mama

Las arterias responsables de la irrigación de la mama son las siguientes:

1) mamaria interna: Esta arteria se origina de la subclavia, desciende por la cara posterior de los cartílagos costales hasta el 6 o 7mo espacio intercostal. En su trayecto, la mamaria interna da ramas intercostales anteriores, que transcurren por los espacios intercostales uniéndose con las intercostales posteriores que vienen directamente de la aorta. Son las ramas intercostales anteriores las que producen múltiples vasos perforantes que pasan por los espacios intercostales y penetran la glándula mamaria desde la profundidad y de adentro hacia afuera. Son responsables aproximadamente del 50% de la irrigación arterial, nutriendo el músculo pectoral, los cuadrantes internos, la piel y el complejo areola pezón, alrededor del cual constituyen una red periareolar.

2) Torácica Lateral: También denominada torácica inferior, nace hacia el final de la subclavia aun por detrás del pectoral menor o bien directamente de la arteria axilar. Con un trayecto descendente, da múltiples ramas que atraviesan el pectoral al cual irrigan, hasta penetrar la glándula mamaria. La torácica lateral es denominada por algunos autores, arteria mamaria externa.

3) Arterias intercostales posteriores: Estas arterias son ramas directas de la aorta, transcurren desde atrás a lo largo de los espacios intercostales, emitiendo numerosas ramas perforantes para irrigar la pared del tórax. Algunas ramas penetran el pectoral y el serrato y llegan a la glándula mamaria.

4) Arteria Acromio-Torácica: Es una rama de la axilar, que da una colateral hacia la articulación acromio-clavicular y otras descendente hacia la región interpectoral. Transcurre entre ambos músculos dando varias ramas hacia la cara posterior de la mama.

5) Arteria subescapular y torácica superior: Se trata de otras ramas de la subclavia y axilar, que en su trayecto emite múltiples ramas hacia la cara anterior del tórax.

El mayor aporte esta representadora por la mamaria interna, la torácica lateral y las intercostales posteriores. La distribución de las ramas de todas estas arterias se produce en forma de 2 pedículos principales llamados pedículo supero externo y supero interno y 3 pedículos accesorios llamados ínfero externo, ínfero interno y superior. Estos 5 pedículos mantienen numerosas anastomosis que constituyen 4 redes diferentes: 1) Red subcutánea; 2) Red preglandular, 3) Red intraglandular y 4) Red retroglandular.

Las arteriales se distribuyen en forma radial, desde la periferia hacia el centro de la mama, por lo que se  considera que las incisiones radiales afectan menos la circulación. Sin embargo en la práctica las incisiones arciformes se realizan sin ninguna limitación, incluso a nivel periareolar donde existe un círculo anastomótico que permite incisiones hasta del 50% de la circunferencia areolar. Desde el punto de vista práctico, es importante comprender que la rica red de anastomosis arteriales permite cualquier tipo de intervención e incisión cutánea sin riesgo de necrosis.

Esta rica red vascular se ramifica ampliamente hasta formar los delgados capilares que rodean los acinos mamarios, donde se produce el retorno sanguíneo y comienzan a formarse las venas mamarias. 

Drenaje venoso de la mama

El retorno venoso de la glándula mamaria, presenta características muy particulares, ya que su distribución no siempre es paralela a la irrigación arterial. Existe  una   red  venosa  superficial  que  se inicia  por debajo   del pezón   y   la areola, localización donde recibe el nombre de plexo venoso de Haller. De este plexo nacen numerosas ramas que en todas direcciones, discurren por el celular subcutáneo hasta desembocar en la vena mamaria interna y torácica lateral (mamario externa). Algunas ramas discurren hacia arriba y desembocan en las venas superficiales del cuello. Los troncos venosos de la mamaria interna y la torácica inferior van paralelos a las arterias y llegan a la vena axilar  y subclavia respectivamente.

Por el contrario la red venosa profunda presenta una distribución similar a la irrigación arterial, la mayor parte de estas venas se dirigen en dirección a la pared torácica, penetran los espacios intercostales para drenar hacia las venas intercostales y la mamaria interna. Desde aquí la sangre procedente de la mama pasa a la subclavia o bien hacia las venas vertebrales y de allí a la acigos.

Las metástasis hematógenas en el cáncer de mama son poco frecuentes, sin embargo es bien conocido que las costillas, vértebras e incluso los huesos de la pelvis pueden presentar metástasis distantes, y es el drenaje venoso a través de las intercostales y la vena acigos la vía preferente para este patrón de diseminación.

 

Drenaje linfático de la mama

La diseminación de la enfermedad maligna de la mama se produce preferentemente a través de los vasos linfáticos, de aquí que resulte especialmente importante el conocimiento de la distribución de la red linfática y la ubicación de los ganglios que drenan la mama.  Los vasos linfáticos de la mama son subcutáneos o glandulares. Los más numerosos son aquellos que drenan  los cuadrantes externos, y se dirigen fundamentalmente hacia la axila. Los que drenan los cuadrantes internos se dirigen hacia la vía de la mamaria interna, mientras que los de la areola y el pezón, drenan hacia ambos lados. Así se pueden diferenciar dos vías principales de drenaje linfático: La vía axilar que claramente reviste mayor importancia y la vía mamaria interna.

Los estudios con radioisótopos han logrado identificar claramente que el 75% del drenaje linfático de la mama sigue la vía axilar, mientras que cerca del 22% sigue la vía mamaria interna. El 3% restante se dirige directamente a través de las vías  intercostal, supraclavicular o hacia la mama contralateral.

La confluencia de numerosos vasos linfáticos de la mama en dirección a la axila, produce 2 a 3 troncos principales que atraviesan la fascia de la base de la axila, a partir de la cual se distribuyen en forma progresiva a lo largo de todos los ganglios axilares.

Rouviere propone que el drenaje linfático de la glándula mamaria se produce en forma centrípeta, siguiendo un patrón según el cual desde la profundidad del parénquima los vasos linfáticos se dirigen hacia la superficie donde forman el llamado plexo linfático subareolar de Sapper, del cual se forman los troncos de llevan la linfa en dirección a la axila o la mamaria interna. Sin embargo, Haagensen plantea que el patrón de drenaje linfático es centrífugo, y a partir de la glándula mamaria se produce la confluencia de los linfáticos menores hasta formar los troncos principales ya descritos. Para Haagensen la existencia del plexo de Sapper no significa  que recoja todo el drenaje de la mama, sino que es responsable del drenaje de un área especialmente importante como lo es el complejo areola pezón y parte de la glándula subyacente.

Inervación de la mama

La sensibilidad superficial de la mama es responsabilidad de los 6 primeros nervios intercostales, y de la rama supraclavicular del plexo braquial. Al igual que la irrigación arterial y el drenaje venoso y linfático, en el complejo areola-pezón existe una importante red nerviosa que confiere especial sensibilidad a esta zona y es responsable de la erección del pezón ante los estímulos sexuales y la succión así como del reflejo de la lactogénesis y la lactopoyesis.