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Estroma mamario
Todo el tejido glandular ya
descrito, desde el acino hasta la desembocadota en el pezón, se
encuentra debidamente separado del tejido circundante (estroma) por
la membrana basal. Esta estructura es un reforzamiento fibroso de
los tejidos circundantes, que sirve de sostén al crecimiento y
desarrollo del epitelio glandular.
Los espacios entre los acinos del
lobulillo están ocupados por el estroma intralobulillar, constituido
por tejido conectivo laxo con abundantes fibras de colágeno, un
infiltrado linfocitario muy característico y una rica red capilares
sanguínea y linfática.6 Los espacios entre los lobulillos se
encuentran ocupados por el estroma interlobulillar, que si bien no
se delimita claramente del intralobulillar, esta constituido por
tejido conectivo denso, rico en fibras de colágeno y elásticas que
le confieren un aspecto diferente en las tinciones histológicas.
Otra característica diferencial entre el estroma mamario, es que el
intralobulillar presenta una gran capacidad de responder a estímulos
hormonales, mientras que el interlobulillar carece de esta
propiedad. El tejido estromal que une los lóbulos entre si se
denomina interlobular, y es importante ya que de él se proyectan
fibras hacia la piel llamadas crestas de Duret y ligamentos de
Cooper.
El tejido adiposo representa otro
importante componente de la mama. Aumenta su proporción con la edad,
y puede variar con los cambios en el peso corporal de la paciente,
siendo responsable en gran parte del aumento de tamaño mamario
durante la pubertad y la madurez. Las células adiposas se encuentran
en gran cantidad alrededor del tejido mamario y dentro de él en el
estroma interlobular e interlobulillar. En la práctica es
importante saber que su proporción con respecto del tejido
fibroglandular es responsable de las variaciones en la densidad
mamaria de las mamografías. Entre mayor sea la cantidad de tejido
adiposo, la densidad en menor.
En el estroma mamario se encuentra
gran cantidad de vasos sanguíneos y linfáticos, nervios y una gran
variedad celular como linfocitos, histiocitos, fibroblastos y
células plasmáticas.
Pezón,
Areola y piel
El Pezón y la Areola están
revestidos por un epitelio estratificado con queratina (escamoso),
fuertemente pigmentado por lo que se diferencia fácilmente de la
piel del resto de la mama. En la areola se pueden evidenciar
numerosas glándulas cuya secreción protege y lubrica el pezón
durante la lactancia, y que reciben el nombre de tubérculos
areolares de Montgomery. El embarazo hipertrofia estas glándulas que
persisten aumentadas de tamaño en forma constante, incluso después
de finalizar la lactancia. El pezón tiene fibras musculares lisas
distribuidas en forma longitudinal y circular, que producen la
erección refleja durante la lactancia y la estimulación sexual.5 Además la areola y el pezón presentan una
rica red sensitiva responsable de la estimulación táctil que activa
los reflejos de erección, así como aumenta la liberación de
prolactina y oxitocina, permitiendo que la succión sea el principal
estímulo para la producción y liberación de leche materna.
El resto de la piel de la mama no
presenta ninguna distinción particular con respecto al resto del
cuerpo, es un epitelio plano estratificado queratinizado, y contiene
glándulas sudoríparas, sebáceas y folículos pilosos en cantidades
variables.
Cambios
histológicos en respuesta
a la estimulación hormonal
Ciclos menstrual
El ciclo menstrual se produce como
consecuencia de las variaciones cíclicas de las concentraciones
hormonales en la sangre. Así como los estrógenos y progestágenos
actúan sobre el endometrio, también presentan un efecto directo
sobre el tejido mamario, modificando sus características
histológicas, especialmente en la etapa premenstrual cuando los
niveles elevados de hormonas no han comenzado a descender.
Las hormonas femeninas producen
cambios a nivel estromal y a nivel glandular. El estroma
intralobulillar tiene la capacidad de modificar su volumen y
composición, por lo que durante la menstruación sufre niveles
variables de edema intersticial e infiltración por células
inflamatorias. A nivel glandular se produce un incremento en el
número de acinos con crecimiento y multiplicación celular preparando
la mama para la producción de leche materna en caso de completarse
la implantación del cigoto a nivel endometrial. Todos estos cambios
explican la sensación de peso y aumento de volumen que experimenta
la mujer como parte del llamado síndrome premenstrual.
Los cambios menstruales suelen ser
reversible, el líquido es reabsorbido y las células acinares sufren
apoptosis por lo que la mama vuelve a su estado anterior
Embarazo y lactancia
La estructura mamaria normal, que
describimos anteriormente corresponde a una mujer nulípara, y
presenta sustanciales diferentes con las características
histológicas de la mama durante el embarazo y la lactancia. Es
durante la gestación que se producen los cambios finales que
completan la maduración funcional del lobulillo, apareciendo
grandes cantidades de acinos que le confiere el aspecto que muchos
autores describen como “racimos de uvas”.
El edema estromal y la hipertrofia
acinar que caracterizan la etapa premenstrual, se magnifican en caso
de completarse el embarazo ya que los niveles hormonales se
mantienen e incrementan a lo largo de todo el embarazo.
En el primer trimestre se produce
fundamentalmente un crecimiento acelerado de todo el sistema de
ductos mamarios, aumentan su diámetro e incluso el número de
ramificaciones terminales, de las cuales se originan nuevos acinos
mamarios. Sin embargo hasta este momento los acinos presentan una
luz relativamente pequeña y escaso contenido, pero hacia los últimos
meses del embarazo, ya no se produce mayor crecimiento ductal, y
comienza un acelerado proceso de hipertrofia e hiperplasia celular a
nivel acinar. Este proceso convierte las células cúbicas que
caracterizan el acino de la mujer no gestante, en células
cilíndricas de base ancha y con gran cantidad de vacuolas en el
citoplasma. Además la luz del acino mamario se torna amplia y se
comienza a evidenciar una secreción proteica que llena los ductos
progresivamente (calostro).
Todos estos cambios caracterizan la
mama de una mujer gestante que aun no inicia el período de lactancia
en forma activa. Una vez iniciada la lactancia materna la
característica más importante desde el punto de vista histológico de
la mama es la variabilidad en el estado funcional del acino, de tal
forma que se pueden encontrar acinos distendidos o acinos vacíos con
importantes cambios a nivel celular. Los acinos vacíos presentan una
luz disminuida, con células epiteliales cilíndricas, un poco
superpuestas, núcleo claro, redondeado y de localización basal, y un
citoplasma eosinófilo. Cuando la luz se llena de leche se produce
un ensanchamiento acinar y las células epiteliales se aplanan
pasando de cilíndricas a cúbicas, su citoplasma se encuentra lleno
de grandes vacuolas que incluso protuyen hacia la luz acinar. Se
trata de las vacuolas de secreción de lípidos de la leche materna.
Los lípidos de la leche materna son
sintetizados a nivel del retículo endoplasmático rugoso, de este se
liberan al citoplasma conformando vacuolas que crecen
progresivamente, mientras migran hacia el extremo apical de la
célula, donde son liberadas hacia la luz recubiertas por una delgada
capa de citoplasma celular (secreción apocrina). Las proteínas de la
leche materna también se sintetizan en el retículo endoplasmático
rugoso, pero no se liberan al citoplasma en forma de vacuolas, sino
que pasan el aparato de Golgi, donde se acumulan dentro de pequeñas
vesículas que luego son liberadas hacia la luz acinar por mecanismos
de exocitosis (secreción merocrina).
Todo este acelerado proceso de
crecimiento glandular produce un aumento en la proporción de tejido
glandular, que se pone de manifiesto en los cortes histológicos y
que en la mamografía se traduce como una densidad mamaria elevada.
Clínicamente los cambios
histológicos, producen un considerable aumento de volumen y peso de
la mama, turgencia por plenitud ductal e incluso molestias o dolor
leve a la exploración. A nivel del pezón se produce un aumento en
las fibras musculares lisas, aumento de tamaño y eversión total
incluso de algunos casos en que el pezón estuvo invertido
previamente. Los límites de la areola aumentan, por
hiperpigmentación de la piel circundante, y se produce una
hipertrofia de las glándulas de Morgagni. Los orificios en el
pezón, que suelen estar obstruidos, se hacen permeables y fluye el
calostro a través de ellos.
Después de la lactancia, disminuyen
las influencias hormonales y finalmente se produce cierta regresión
del estado histológico de la mama, por apoptosis, degeneración
celular y fagocitosis por parte de los macrófagos estromales,
disminuyendo considerablemente el número de acinos e incluso la
cantidad de ductos mamarios. Sin embargo, no llega a tener iguales
características que en su estado previo al embarazo, persistiendo
cierto aumento en la cantidad y tejido mamario así como gran parte
de cambios en el complejo areola-pezón.
La mama de la mujer nulípara,
contiene mayor cantidad de estroma interlobulillar que de tejido
glandular, pero luego del embarazo, la gran proliferación de tejido
glandular invierte esta relación, de tal forma que en los cortes
histológicos se evidencian grandes cantidades de tejido lobulillar
con relativamente poco tejido estromal. La involución que se produce
después de la lactancia, no es suficiente para revertir nuevamente
esta relación, sino hasta la menopausia como consecuencia de la
atrofia del tejido mamario y su sustitución con tejido adiposo.
Menopausia
e involución mamaria
La menopausia representa desde el
punto de vista funcional, la finalización en la estimulación
hormonal sobre el tejido mamario, de tal forma que se produce una
involución progresiva desde la periferia hacia el centro glandular.
A nivel acinar comienza un proceso de muerte celular con fagocitosis
activa por parte de células inflamatorias y una progresiva
sustitución de estos tejidos por fibras de colágeno y posteriormente
por tejido adiposo. La atrofia lobulillar se acompaña de una
obliteración de los conductos de pequeño y mediano tamaño.
Los cambios que la mama sufre con la
edad son definitivamente de tipo involutivos, pudiendo registrarse
atróficas glandular incluso desde inicios de la edad adulta mucho
antes de la menopausia y sin relación con la actividad ovárica. Es
por esta razón que deben existir otros factores involucrados en la
involución de la mama y no solo es consecuencia de las influencias
hormonales que definitivamente juegan un papel muy importante. Se
registra una progresiva disminución en el número de células acinares
y en el tamaño de los lobulillos, seguido poco tiempo después de
atrofia en los ductos mamarios. La disminución del tejido glandular
es acompañada por una progresiva disminución de tejido conectivo
(fibroso), por lo que la mayor parte de los autores coinciden en que
desde el punto de vista histológico es conveniente agrupar ambos
grupos con el término de tejido fibroglandular.
En contraposición al tejido
fibroglandular, se produce un progresivo predominio de tejido graso,
que no esta claro si se debe a un aumento histológico en la
concentración de células adiposas, o realmente se debe a un aumento
general de peso experimentado al mismo tiempo por la mayor parte de
las mujeres. Incluso en algunas pacientes, la cantidad de tejido
adiposo puede permanecer estable, aumentando en proporción solo como
consecuencia de la disminución del tejido fibroglandular.
La consecuencia clínica de la
variación en las proporciones de los diferentes tejidos de la mama,
produce una importante variación en la densidad mamográfica. De tal
forma que las mamas de mujeres jóvenes suelen tener mayor densidad
que las de mujeres mayores, lo que aumenta la sensibilidad de la
mamografía con la edad. La ecografía mamaria ha representado una
herramienta muy útil a la hora de evaluar las mamas densas, ya que
así como la densidad se asocia con dificultad en la interpretación
mamográfica, mejora la transmisión ultrasónica del parénquima y
facilita la interpretación ecográfica de las posibles lesiones.
El siguiente gráfico ilustra el
porcentaje de cada uno de los tejidos a lo largo de la vida.
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